LEMBAR PEMERIKSAAN (CHECKLIST)*
* Dokumen ini merangkap sebagai Berita Acara Serah Terima Kendaraan
No. Order / Kontrak
FR-SMB-0926-53204
Depo Layanan
DEPO UTAMA
Tanggal Inspeksi
Jam Inspeksi
Identitas Armada & Pengemudi
B1648DYN • Herwanto Selliana
B1648DYN
Tipe / Seri / Tahun
Daihatsu Sigra 1.2 R AT (2025)
Warna & Bahan Bakar
Putih / Gasoline
No. Rangka
MHKS6GK6JSJ041826
No. Mesin
3NRH975816
Nama Pengemudi
HERWANTO SELLIANA
No. Telepon / WA
087878783875
No. KTP
3171032207750005
No. SIM / Berlaku
3171032207750005
Alamat Domisili
KAMP SERDANG RT 003 RW 010 KEL. CEMPAKA BARU, KEC. KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT
Petugas Pemeriksa
NOERACHMAN (Inspector)
Mode Keluar: 20.608 KM
KM
Checklist Komponen (45 Item)
B=Baik | R=Rusak | H=Hilang | T=Tidak Ada
B: 45
R: 0
H: 0
T: 0
Visual Damage Marker (4 View)
Tampak Samping Kiri, Kanan, Depan, & Belakang
Tap pada titik mobil untuk menandai goresan/penyok/kerusakan bodi.
0 titik kerusakan ditandai
Tap penanda untuk menghapus
Tanda Tangan Digital (BAST)
Wajib ditandatangani oleh kedua belah pihak
1. Yang Menyerahkan (Noerachman - Inspector)
Tanda Tangan Yang Menyerahkan
2. Yang Menerima (Herwanto Selliana - Pengemudi)
Tanda Tangan Yang Menerima